Forme aggregative dei Medici di Medicina Generale

Vantaggi, difficoltà, prospettive

SPECIALE VENETO

L'adozione del modello aggregativo dei Medici di Medicina Generale in Veneto

Con l'approvazione del Piano Socio Sanitario 2012-2016 (LR n. 23/2012) la Regione Veneto ha rilanciato la funzione dei Medici di Medicina Generale (MMG), riconoscendone il ruolo centrale nel Sistema Sanitario Regionale.

La ricetta principale per la nuova centralità dei MMG è l'associazionismo dei medici, da conseguire in forme differenti: dalla semplice Medicina in rete alla più articolata Medicina di Gruppo Integrata (MGI). Si tratta in tutti i casi di un modello che si ispira alle concezioni dell'OMS per cui il territorio costituisce il caposaldo per il trattamento della cronicità e dei casi acuti di primo livello, mentre l'ospedale resta il riferimento per il trattamento delle altre acuzie e dei casi di alta complessità.

Il provvedimento è frutto di un cammino complesso: dopo l'iniziale previsione contenuta nel Piano Socio Sanitario, è stato approvato nel 2013 un verbale d'intesa tra Assessorato alla Sanità e organizzazioni sindacali della medicina convenzionata con uno schema tipo di contratto di esercizio, rivisto nel 2015.

Le MGI in particolare hanno ricevuto un'attenzione specifica: nel 2013 è stato pubblicato un verbale d'intesa tra Assessorato alla Sanità e organizzazioni sindacali della medicina convenzionata recante uno schema tipo di contratto di esercizio, rivisto poi nel 2015. La norma regionale attualmente prevede che l'implementazione delle MGI avvenga in modo progressivo nel quadriennio 2015-2018, ma allo stesso tempo contempla la possibilità di forme altre come la Medicina di Rete e la Medicina di Gruppo, che dovrebbero comunque transitare all'assetto definitivo entro il termine indicato.

Il numero minimo previsto per la costituzione di una MGI è di quattro medici, mentre non viene indicato un numero massimo.

La riforma prevede anche lo sviluppo di forme associative obbligatorie ad un livello più alto chiamate Aggregazioni Funzionali Territoriali (AFT) che svolgono funzioni di coordinamento, e non di erogazione, tra le medicine di gruppo ad esse appartenenti. (In media è prevista una AFT ogni 30.000 abitanti).

 

L'assetto e gli obiettivi delle Medicine Associate

Lo scopo principale della riforma è una riorganizzazione dell'assetto dei MMG in grado di garantire assistenza continuativa e completa ai pazienti, coordinando le risposte di tutti i servizi socio-sanitari e in particolare i trasferimenti da e per l'Ospedale, le strutture intermedie, le case di riposo.

Nel caso ad es. della Medicina di Gruppo Integrata, è prevista la presenza di personale infermieristico e amministrativo il cui ammontare va concordato con le Aziende Sanitarie attraverso appositi contratti di esercizio che impegnano i medici su precisi obiettivi da raggiungere per mezzo di risorse supplementari.

Le medicine di gruppo sono destinate a diventare un luogo privilegiato per l'integrazione sociosanitaria e un punto di riferimento territoriale ben riconoscibile, fondato sul lavoro multiprofessionale in cui sono coinvolti MMG ma anche infermieri, psicologi, assistenti sociali, personale amministrativo.

Come accennato, al guadagno in termini di centralità nella rete sociosanitaria corrisponderà di regola un potenziamento delle competenze del nuovo soggetto, nel caso della MGI disciplinate dal contratto di esercizio da far approvare dalla locale Azienda Sanitaria / Regione all'avvio delle operazioni.
Per restare alla MGI, essa:

• realizza programmi di prevenzione, eroga prestazioni per il paziente acuto e gestisce il paziente cronico con possibilità di "personalizzazione" delle cure;
• implementa percorsi diagnostico-terapeutici, basati sull'evidenza scientifica;
• raccoglie dati socio-epidemiologici e mappa i bisogni locali;
• utilizza una rete informatizzata per la gestione condivisa dei pazienti con l'ULSS e con gli altri MMG.

 

La situazione attuale in Veneto

Il processo di adesione da parte dei medici alle forme di medicina aggregata va affermandosi in linea con quanto previsto dalla programmazione regionale. I seguenti dati si riferiscono a febbraio 2016:

* nella rete sono comprese le forme miste
Fonte dati: Regione Veneto 2016

 

La tabella successiva evidenzia la ripartizione degli assistiti per forma associativa a livello provinciale.

Fonte dati: Elaborazione Settore Assistenza Distrettuale Cure Primarie su dati AUR al 01/02/2016

 

Nella tabella seguente invece è riportato il numero di MGI già costituite per Azienda sanitaria (prima del recente accorpamento). Il dato si riferisce alla fine di marzo 2016.

* = dati non pervenuti

Fonte dati: Regione Veneto 2016

 

Vantaggi delle Medicine Associate

Il vantaggio fondamentale delle forme associate ricade sul paziente, il quale potrà usufruire di uno spettro di prestazioni più ampio e personalizzato - evitando in molti casi il ricorso al Pronto Soccorso o a centri di maggiore specializzazione, spesso dislocati a più grande distanza - o beneficiare di una guida strutturata attraverso i vari servizi sanitari e sociali che le Aziende ULSS mettono a disposizione.

Tra gli obiettivi di cui la forma specifica della MGI tiene conto nelle intenzioni del legislatore vi è la cosiddetta "medicina di iniziativa", che comporta una presa in carico specifica e in forma proattiva sul modello del Chronic Care Model.

Ma vantaggi ci sono anche per il medico, il quale può seguire il suo paziente in un quadro più articolato e organico: nella MGI egli è supportato da personale infermieristico ed amministrativo potendo così offrire servizi nuovi; ha la possibilità di approfondire aspetti specialistici della medicina a seconda dei suoi interessi, mettendo a disposizione del Gruppo la sua specifica competenza (e potendosi avvalere di quella dei colleghi); ha modo di condividere le informazioni sul suo paziente in una piattaforma comune; ha legami più stretti con i servizi dell'ULSS, e può gestire progetti e fondi per iniziative sanitarie che riguardano i pazienti.

Va inoltre segnalato che la Regione Veneto ha previsto una serie di contributi economici aggiuntivi che i medici impiegheranno per la realizzazione degli obiettivi previsti dal contratto di esercizio nelle MGI. A titolo di esempio si possono citare i contributi che l'Azienda Sanitaria competente riconosce a seguito dell'erogazione delle attività di prevenzione (€1,50 / anno / paziente) o delle attività che riguardano l'assistenza ai malati cronici (€4,55 / anno / paziente).

Un prospetto dettagliato delle previsioni della Regione si trova all'Allegato A alla Dgr n. 751 del 14 maggio 2015, scaricabile a questo indirizzo: www.tinyurl.com/j56wv5r

 

Difficoltà nel passaggio alle forme associate

Il passaggio alle nuove forme associate comporta anche alcune problematiche legate al maggior impegno organizzativo e gestionale che una aggregazione complessa intrinsecamente impone, oltre che, nel caso di una MGI, al superamento dello "scoglio amministrativo" iniziale per ottenerne il riconoscimento formale.

Purtroppo non è stato stabilito dal legislatore un "soggetto giuridico" idoneo per la nuove forme aggregative, e pertanto il gruppo di per sé non può ad esempio assumere del personale che dovrà invece avere un contratto con i singoli medici appartenenti al gruppo.

Il medico in tal modo diviene datore di lavoro con gli obblighi di responsabilità sulla sicurezza del suo dipendente (ad es. obbligo di predisporre il documento di prevenzione dei rischi) e deve gestire gli aspetti burocratici (con relativi costi!) riguardanti la busta paga, ugualmente gravosa sia che la persona sia assunta full-time sia che lavori poche ore la settimana. Dovrà inoltre occuparsi in prima persona delle sostituzioni nei casi in cui il personale infermieristico o di segreteria resti assente per malattia, ferie, gravidanza.

A complicare ulteriormente la questione c'è il fatto che se un singolo medico assumesse del personale per lavorare nel contesto dell'intero gruppo, non potrebbe comunque fatturare la quota parte del dipendente agli altri colleghi, perché configurerebbe in questo modo il reato di somministrazione illecita di manodopera.

Oltre che per il personale, vi sono difficoltà anche nella gestione della sede fisica che, essendo ovviamente di maggiori dimensioni, moltiplica le questioni legate al rispetto delle normative, alla gestione di utenze, pulizie, telefonia, rete informatica, smaltimento dei rifiuti speciali, ecc. Oltre al fatto che, similarmente a quanto avviene per il personale, le utenze possono essere intestate solo a singoli medici e non al gruppo.

 

Una possibile soluzione: l'affidamento della gestione a una cooperativa

Se il gruppo di medici associati deve avere del personale, gestire collettivamente servizi o amministrare lo stabile in cui risiede l'ambulatorio, la soluzione può consistere nell'affidamento di queste attività a un soggetto terzo.

La cooperativa "Cure Primarie" di Treviso fornisce già questi servizi a numerose Medicine di Gruppo in Veneto. "Cure Primarie" è stata fondata nel 2013 da un consorzio di cooperative attive da anni nel settore socio-sanitario, ha un medico come Presidente e si propone come punto di riferimento per i MMG sia nella fase di transizione e assestamento a uno dei nuovi modelli di aggregazione che in una prospettiva di partnership a lungo termine.

L'obiettivo di "Cure Primarie" è da un lato quello di sollevare i medici da tutti i compiti e le incombenze che non siano strettamente correlati alla professione medica, dall'altro di affiancarli nella progettualità e nell'erogazione di servizi innovativi ai pazienti.

 

Servizi amministrativi e gestionali offerti da "Cure Primarie":

• accompagnamento dei medici durante il passaggio alla nuova forma aggregativa;
• ricerca e messa a norma di uno spazio adeguato da adibire ad ambulatorio per la nuova MG, nel rispetto degli standard indicati dalla Regione;
• gestione della sede (contratto, utenze, pulizie, rifiuti speciali; ecc.);
• supporto nella telefonia e nell'adozione di strumenti informatici (rubrica di appuntamenti del medico, applicativi dedicati ai MMG per la gestione dei pazienti, collegamenti con sistemi informativi dell'ULSS di appartenenza);
• acquisizione, formazione e gestione del personale di segreteria e del personale infermieristico (incluse buste paga, pianificazione di ferie, sostituzione nei casi di malattia o gravidanza);
• espletamento degli adempimenti in tema di privacy dei dati, sicurezza dei lavoratori, assicurazioni per responsabilità civile verso terzi;
• approvvigionamento di materiale sanitario e materiale non sanitario;
• organizzazione generale e gestione amministrativa.

 

Funzioni sanitarie e di progettazione offerte da "Cure Primarie":

• supporto nella pianificazione e nella realizzazione delle iniziative prescritte in tema di prevenzione, educazione sanitaria e medicina d'iniziativa;
• organizzazione dei servizi infermieristici;
• prenotazioni CUP all'interno dell'ambulatorio e ritiro referti;
• erogazione prestazioni "extra SSN" (esami di laboratorio, assistenza dedicata a domicilio, trasporti sanitari e sociali);
• organizzazione di momenti formativi in tema di Clinical Governance ed Evidence Based Medicine;
• stesura di progetti sanitari per finanziamenti Regionali, Nazionali, Europei.

 

Perché scegliere una cooperativa come Cure Primarie come gruppo di MMG?

1) Per "potersi dimenticare" della gestione economica dell'ambulatorio pur tenendo sotto controllo i costi.

La MGI non è un soggetto giuridico riconosciuto, e questo provoca delle difficoltà al momento della ripartizione tra i vari medici dei costi di gestione. Cure Primarie semplifica questa attività, facendosi carico di ogni aspetto della gestione economica ed amministrativa e presentando, a scadenze definite, un resoconto di facile lettura ai membri della MGI. Inoltre sono assicurati continuità di servizio a costi predefiniti, senza sorprese.

2) Per delegare gli oneri organizzativi liberando tempo per "fare i medici".

La Medicina di Gruppo è un'attività complessa, che prevede una serie di adempimenti normativi, amministrativi e gestionali rilevanti: dal management delle risorse umane ai servizi informatici e di telefonia; dalla manutenzione dei locali agli approvvigionamenti dei materiali; dalle pulizie alle utenze e molto altro. Cure Primarie consente ai medici di concentrarsi sul proprio lavoro clinico.

3) Per realizzare servizi di alto valore aggiunto.

Lo staff Cure Primarie mette a disposizione delle forme associate di medici una serie di opportunità come ad esempio: la progettazione (sia in fase di costituzione della forma associata stessa sia in fasi successive, ad es. per accedere a fondi e finanziamenti); la realizzazione delle attività di prevenzione/gestione delle cronicità previste dai contratti di esercizio; la formazione del personale amministrativo e infermieristico ma anche dei medici su ambiti di appropriatezza clinica e implementazione di percorsi assistenziali; l'offerta di servizi socio sanitari aggiuntivi ai pazienti (esami di laboratorio, assistenza a domicilio e altri).

 

Il costo di questo servizio

Il meccanismo di funzionamento di Cure Primarie è quello del riaddebito del costo vivo per la gestione del personale di segreteria (che include assunzione, buste paga, sostituzioni per malattia, ecc.) senza ricarichi per i medici.

La cooperativa invece applica un ricarico sugli altri servizi la cui quantificazione è negoziata con i medici al momento dello studio di fattibilità del progetto. Cure Primarie può offrire anche altri servizi socio sanitari ai pazienti, senza alcun impegno od obbligo di volumi per i MMG. Inoltre, sono possibili dei vantaggi per i medici nel caso essi decidano di aderire alla cooperativa in qualità di soci.

 

Come Cure Primarie può essere utile ai MMG

Cure Primarie si propone di fornire supporto ai MMG indipendentemente dalla forma associativa in cui essi operano. Gli scenari più comuni sono:

1) Medico che opera in proprio, senza alcuna forma di associazione con altri colleghi.

Cure Primarie può facilitare il processo di aggregazione con altri medici che esercitano in territori limitrofi, sulla base di una bozza di progetto predisposta con il medico richiedente. Una volta raggiunta un'intesa, Cure Primarie supporta i medici anche nel superamento degli aspetti logistici legati all'identificazione, acquisizione, messa a norma della nuova sede. Una volta avviata la forma aggregativa, Cure Primarie potrà fornire altri servizi (dal personale di studio alla gestione complessiva, ecc.).

2) Medici già operanti come Medicina di Gruppo.

Cure Primarie può essere partner di una Medicina di Gruppo "semplice" sia che essa resti tale (fornendo i servizi necessari al suo ottimale funzionamento), sia che desideri passare alla forma di MGI (predisposizione del contratto di esercizio da presentare in Regione, eventuale passaggio ad una nuova sede, riorganizzazione del lavoro del personale di studio, supporto alle azioni in tema di prevenzione e cronicità, ecc.). Cure Primarie è in grado di subentrare nel processo che conduce alla trasformazione in MGI anche quando esso sia già in corso.

3) Medici già costituiti in Medicina di Gruppo Integrata (MGI).

Al di là della progettazione e dell'assistenza durante la fase di transizione, Cure Primarie eroga i propri servizi anche a soggetti che abbiano già completato il passaggio alla MGI: organizzazione del lavoro del personale di segreteria, del personale infermieristico, supporto logistico alle attività previste dal contratto di esercizio e tutte le altre incombenze necessarie alla gestione quotidiana dell'ambulatorio.

 

In tutti i casi Cure Primarie segue il metodo di lavoro per progetti. Ogni bisogno è studiato da personale esperto ascoltando tutti i medici coinvolti; viene stilata una bozza con le azioni da intraprendere condivisa con gli stessi medici, insieme a un preventivo di facile consultazione.

 

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